1岁宝宝容易患的病（5）

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1岁宝宝容易患的病（5）

宝宝今天1岁2个月零5天了，宝宝每天的排便正常吗？

小儿正常排便的概念

正常小儿应该每日定时排便一次，10min内排完，并且直肠内粪便一次排空。

对于新生儿，出生后50% 12h内有胎粪排出，24h几乎全部由胎粪排出，若超过24 48h无胎粪排出，应考虑病理情况。

小儿正常排便机制

1.反射性排便 不受意识控制，只受某种刺激便可诱发。

（1）随有随排：主要限于新生儿，一旦直肠内有粪便压力或肠蠕动，便可发生。不分场合，不分时间。

（2）定时排便：主要指2岁以前婴儿期。大脑皮层逐步发育完善，在某种反复的，有规律的刺激时，如换尿布，洗臀部，吹口哨等，才发生排便。逐步分时间分场合。

2.意识性排便 建立需要在2岁以后，年龄和智力起重要作用。能自诉排便，且能控制排便次数。排便受到场合，环境，时机的影响，不再随心所欲。
QUESTION 为什麽西方发达国家，小儿要在4岁才能控制排便？（母子过早分床，一直用尿不湿）
便秘的概念及分类

1.概念：凡小儿3天以上不排便，粪便干且硬者。

2.分类

（1）习惯性便秘

（2）病理性便秘
习惯性便秘的定义 单纯性便秘无全身症状，或腹部肛门症状，不影响生活与生长。
需除外：肛门直肠狭窄；脊髓神经病变；先天性巨结肠及类缘病；疾病或手术后器质性后遗症。
一句话，查而无病的便秘称习惯性便秘，也可称习惯不好的便秘为习惯性便秘。
习惯性便秘原因

任何年龄皆可发生，大多是因排便习惯改变。

在家座便-----在校蹲便

在家独排-----在校群排

顾不上排便---贪玩，课外活动多

没时间排便---早上起床急，晚上作业多

饮食精-----食物太过精细，残渣少，粪量小

照顾少-----母亲忙，戴尿不湿，减少了会阴刺激。

其他-----药物原因（止泻或抗生素），精神因素（生活习惯改变），更换奶制品

肛肠动力学检查（1）

肛肠动力学概念：用静力学和动力学的方法来研究结肠，直肠，肛管（盆底）的各种运动方式，从而对排便生理，肛门自制生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究。

在正常情况下，直肠空虚，直肠静息压0.49kPa,肛管静息压6.79kPa，从结肠到肛门存在着一个远心端压力高，近心端压力低的向心性压力梯度和蠕动波梯度，排便阻力大于排便动力。

肛肠动力学检查（2）

当直肠内容量达到一定量时，先是内括约肌舒张，产生1 2分钟持续便意，提醒能否排便，此时仅靠盆底外括约肌收缩自制。
若无排便条件，自制加强，粪便回返，便意消失。

若有排便条件，直肠压上升，腹压上升，肛门自制抑制，肛管压下降，排便完成。

因此，一次合理的排便，应该有内外括约肌及盆底肌的同步弛张，排便压有效升高及通道畅通无阻。
直肠测压的重要参数及意义

1.最大随意收缩压 嘱患者用力收缩肛门,10---20秒.通常肛门括约肌可持续收缩3 5秒, 3秒为异常. 此方法可评价肛门术后括约肌的收缩功能,,尤其是随意性的外括约肌.

2.直肠肛门抑制反射 直肠充盈时,肛门内括约肌松弛称为直肠肛门抑制反射. 此反射是通过脊髓低级反射中枢完成的,为不随意性.压力越高,松弛持续时间越长.此反射诊断巨结肠有重要意义. (因神经节细胞缺如,,反射弧中断). 对于新生儿,存在神经节细胞发育不完善,可有假阳性.

3.直肠顺应性(容量压力比) 观察直肠在充盈过程中,压力变化.巨结肠患儿肠管扩张,腹壁松弛,顺应性过高.
习惯性便秘发病机制

粪便积累（偶尔不排，几日不排，干湿性便）-----结肠吸收水分------粪便干硬（黑色粗棒状干粪）------顽固性便秘-----（强行排便时）肛裂------（排便恐惧）恶性循环。

习惯性便秘的治疗

排便训练

坚持每日定时排便，5---10min内排完，并且一次完全排空，使小儿能体会到 充盈应排便，空瘪已排空。

第一步 定时坐盆，要求5---10min内排出 粪便。可安排在晨起或晚饭后。

第二步 10min不排出，需注1支开塞露诱导排便，自己能排出，则不用开塞露。

第三步 排完便后5min，再注1支开塞露检查是否 排空。连续3天排空，可停开塞露。

每日定时训练能达到上述目标，仍需监督排便6 12个月。

习惯性便秘的治疗

药物治疗

粪便稀释剂 ： 30%--50%硫酸镁或甘露醇液口服。

促肠道蠕动剂：酚酞，芦荟，乳果糖，四磨汤等。

粪便润滑剂：液体石蜡，蓖麻油，滋阴润肠液，麻仁润肠丸，花粉等。

习惯性便秘的治疗

饮食管理 粗纤维食物，增加粪便量。包括水果，蔬菜红薯等。

腹背部按摩 包括关元穴按摩，顺结肠框顺时针按摩，捏脊治疗。

应用开塞露或灌肠 应急处理。

肛门刺激 包括用棉签或设备治疗，或42度温水坐浴。

扩肛 适于肛门紧或痉挛者。

几种常见的病理性便秘

先天性巨结肠

先天性肛门狭窄

乙状结肠冗长症

甲状腺功能低下

中枢神经性疾病

特发性巨结肠
先天性巨结肠

病因 从肛门起始直肠或部分结肠粘膜下及肌间神经丛的神经节细胞先天性缺如，导致对应肠段持续性痉挛。
临床表现 便秘，呕吐，腹胀。症状往往从新生儿期开始。便秘多以稀便性粪便。肛诊：直肠有痉挛性狭窄段，拔指后可诱发爆发性排便。

腹部x线片检查 小肠结肠扩张，可有液气平面，盆腔及下腹部一片空白。

先天性巨结肠

全腹型腹胀

先天性巨结肠x线检查

先天性巨结肠
直肠测压检查：直肠及肛管静止压增高，直肠肛管松弛反射（RAIR）缺乏。

直肠粘膜活检组织化学检查：乙酰胆碱酯酶活性阳性。

治疗 结肠造瘘术或巨结肠根治术。
先天性肛门狭窄

肛门狭窄，往往位置异常。

排便困难，便条细，如挤牙膏。腹部往往有巨大坚硬的粪便块。

术前需行经瘘口造影，明确肠管扩张情况。

需手术治疗，一般需行会阴或骶会阴肛门成形术，但病程长者，需行腹会阴肛门成形术。

乙状结肠冗长症

病因 结肠尤其是乙状结肠冗长，粪便在结肠内水分被过度吸收。

临床表现 女孩多见。顽固性便秘，粪便为干性硬块状。

钡灌肠 乙状结肠长度明显增长，可合并结肠扩张。对于成人，乙状结肠长度超过正常40%，即40 60厘米即可确诊。小儿无确切标准，测量左髂嵴开始到第一骶椎处正位片长度，正常小儿1岁以内21.8+-6.3厘米，1 5岁29.4+-6.5厘米，6 10岁33.2+-0.8厘米。X线示乙状结肠弯延，扭曲，旋转。活动度大，形成2个以上环畔。

直肠测压检查 有RAIR反射。

治疗 手术方法：Lyonyushkin采用Rehbein或Soave法。国内有作者按先天性巨结肠行根治性手术(Swenson改良法)和乙状结肠大部分切除术(Rehbein法)治疗乙状结肠切除术。

甲状腺功能低下

病因 为先天性甲状腺缺如或功能减退，使肠壁肌张力下降。

临床表现 便秘腹胀，且为干粪性便秘，，往往伴有甲减表现。生长发育迟缓，皮肤粗糙水肿，出牙延迟。

通过彩超检查有无甲状腺及甲状腺功能测定。

治疗 内分泌治疗可治愈。
中枢神经性疾病

脑脊膜膨出，脊柱裂，脑瘫，大脑发育不全，既可出现大便失禁，也可出现干粪性便秘。

特发性巨结肠

又称直肠无力症

病因 可能与直肠内括约肌功能失调有关。

临床变现 顽固性便秘及污粪。肛诊可触及巨大粪便块。

钡灌肠示直肠扩张。

直肠测压 RAIR 存在。但内括约肌压力基线渐趋下降，内括约肌松弛波呈钩型（正常为V型）。