脐带异常

关键点

1.脐带是胎儿宫内存活的唯一命脉，严重的脐带结构或形态异常会威胁胎儿生命。

2.单脐动脉不仅代表胎儿物质交换的通道减少，更提示可能存在染色体异常。

3.脐带脱垂和前丑血管破裂均可在短时间内导致胎儿死亡。

脐带介于胎盘和胎儿之间，是胎儿与母体进行氧气、二氧化碳以及其他物质交换的唯一法国亚马逊通道，是胎儿的命脉。如果存在脐带异常（abnormalities of umbilical cord）情况，就会不同程度地影响胎儿从母体获取生长发育必需的物质，导致胎儿出现一系列的病理性变化30岁一事无成甚至死亡。

一、脐带长度异常

正常的脐带长度为30～70cm，平均长度为50～55cm。脐带长度超过70cm称为脐带过长，脐带过长是孕期发生脐带缠绕、脐带打结、脐带脱垂等情况的高危因素。

脐带长度不足30cm称做脐带过短，一般在孕期没有明显的阳性临床征象，主要表现在临产后，随着胎儿下降，受到牵拉导致脐血管受压，胎儿与母体氧气交换受阻，导致胎儿窘迫。同时脐带牵拉胎儿，阻止其下降，严重的甚至还落户上海因为机械张力导致胎盘早剥和子宫内翻。当胎盘位于宫底，至少脐带需要达到32cm才能龙脊康满足胎儿从阴道娩出的需要，可见胎盘和脐带的位置很关键，因此也有根据脐带与胎盘的相对关系来定义脐带过短的说法。

二、脐带缠绕

脐带缠绕在胎儿颈、躯干、四肢等称为脐带缠绕（cordentanglement)，临床发生率约为13.7％～20％。其中以脐带缠绕胎儿颈部最为常见，约占90％（图18-2-1、图18-2-2)。无论缠绕部位如何，只要没有张力，脐血管不被压迫，脐带缠绕对母儿无害。但是如果脐带缠绕过紧影响脐血循环，就会导致胎儿缺氧甚至死亡。由于胎儿四肢活动度大，因此脐带缠绕肢体相对绕颈风险较高妻中蜜3。严重的颈部脐带缠绕可以导致相对性的脐带过短，在临产时会产生和脐带过短类似的不良影响，如胎先露下降受阻、频发变异减速、胎儿窘迫。胎儿脐带缠绕颈部在产前超声会有特征性表现，多普勒可以显示胎儿颈部血流信号，B型超声可见胎儿颈部“U形”或“W形”压迹。

图18-2-1 脐带绕颈

图18烟焦油-火腿肠2-2 脐带绕身

三、脐带打结

脐带打结（knot of umbilical cord）有真结、假结之分，脐带假结实质上只是因为脐血管长度不一致或血管红颜露水与脐带长度不一致，局部卷曲形成外观似“打结”的结构，一般不会对母儿有不良影响。脐带真结是在中孕期胎儿位置不固定，脐带绕躯干时，胎儿在宫内活动穿过脐带环形成真正的结（图18-2-3)，也有同时存在2～3个真结的情况。一般真结都合并有脐带较长的情况，当脐带松弛，血循环不受影响。但孕晚期随着胎儿入盆，特别是临产后胎儿下降，就可能导致真结被拉紧，脐带血流受阻甚至断流，就会出现胎心改变或胎儿死亡。脐带真结是孕晚期和产程中胎儿猝死的主要原因。遗憾的是目前对脐带真结还缺乏可靠的产前确诊的方法，几乎都是在胎儿娩出后诊断。

图18-2-3 脐带真结

四、脐带扭转

胎儿在宫内活动可以导致脐我奋斗了18年才和你坐在一起喝咖啡带顺长轴扭转呈螺旋样。生理性的扭转对脐血管有一定的保护作用。但过度扭转就会导致脐血管扭曲，管腔狭窄、闭塞，导致胎儿死亡。尤其是当脐带华通胶欠发达，而近脐轮处严重扭转，很容易导致脐带血流阻断。

五、脐带附着异常

一般情况下，脐带应当附着于胎盘中心部位，脐带边缘附着（marginal insertion of umbilical cord）是指脐带和脐血管汇入点在胎盘边缘，由于其形状似球拍，也称为球拍状胎盘，胎盘循环不受影响，对母儿没有危害，均为产后检视胎盘时诊断。

脐带帆状附着（velamentous insertion cord）是指脐带与胎盘没有直接连接，而是附着于胎膜上，通过绒毛膜与羊膜之间的交通血管和胎盘相连（图18-2-4)。当交通血管高于胎先露时不影响胎儿一胎盘循环交换，如果交通血管低于胎先A或者行走于宫颈内口上方，称为前置血管（va北京现代音乐学院sa pre-via)，就可能会被胎先x压迫阻断，导致胎儿缺声障氧或死亡。另外在胎膜破裂时，前置的血管同时也存在破裂的风险，导致胎儿失血，休克甚至死亡。虽然通过实验室检查有核红细胞、胎儿血红蛋白等方法有助于诊断该疾病，但是对急诊处理没有意义。临床上要特瘾君子自白别注意胎膜早破的病例伴阴道流血和胎心下降时，需要考虑到血管前置的情况。另外对孕中期提示脐带由胎盘下缘汇入的孕妇建议在34周行阴道超声多普勒，排除显著的血管前置。

图18-2-4 脐带帆状附着

六、脐带脱垂

胎膜未破时，脐带位于胎先露一侧称为脐带隐性脱垂；脐带位于胎先露前方称为脐带先露（presentation of umbilicalcord。胎膜破裂时，脐带和羊水一起从宫颈口脱出至阴道或者外阴称为脐带脱垂（prolapse of umbilical cord)。相对正常位置的脐带，隐性脱垂或者低于先露的脐带更容易发生脱垂。脐带脱垂对母体无害，是产科危及胎儿生命的急症之一，发生率约0.1％～0.6％，如果处理不及时，脱出的脐带被胎先露压迫，数分钟内就会导致胎儿死亡。

【病因】

各种可能引起胎先露不能衔接，骨盆入口缝隙过大的原因都可能导致脐带脱垂。主要包括以下几类：胎位异常，如肩先露、臀先露、复合先露等；头盆不称，如骨盆狭窄、高直位、枕后位等导致胎头高浮、贴合不紧；胎儿因素，如早产儿、双胎一胎娩出后；羊水过多；脐带过长等。

【诊断】

有脐带脱垂高危因素的孕妇，在临产后出现子宫收缩期严重的胎心变异减速或延长减速，通过改变体位、抬高臀部、上推胎先露后能很汉唐证券快改善者要警惕脐疲劳试验带先露或隐性脱垂。部分病人阴道检查时可以扪及前羊膜囊有搏动的条索状结构，多普勒超声发现胎先露处的脐带血流信号可以协助诊断。胎膜破裂后发现胎心率显著下降时一定要做阴道检查，了解阴道内和宫颈口有无脐带脱出。

【治疗】

1.脐带先鳝或隐性脱垂 胎膜未破、宫缩良好者可采取头低臀高体位，利用重力作用使胎先露退出产道，有利于缓解脐带受压和复还到宫腔内正常位置。在此期间严密持续胎心电子监护，并做好随时剖宫产的准备。

2.脐带脱垂 脐带脱垂短时间内就可以导致胎心消失、胎死宫内。因此发现脐带脱垂时，如果胎儿存活、胎心尚可。一定要尽最大努力利用各种手段让胎儿在最短时间内娩出。

宫口开全、先露低于坐骨棘者采用产钳或胎头吸引助产；臀先露者行臀牵引术。宫口未开全、先露高，或者操作者判断助产困难的病人应准备立即剖宫产。在胎儿娩出前，要采取头低臀高体位。检查者用一只手将脱出的脐带还纳入阴道，保持脐带温度，预防脐动脉痉挛，同时托举胎先露，尽量减轻胎先露对脐带的压迫。除非本地无剖宫产条件，否则不要轻易尝试将脐带还纳入宫腔，成功率很低，还可能会加重脐带脱垂和压迫导致胎儿死亡。

如果胎儿已经死亡，则顺其自然，必要时用缩宫素加强宫缩，尽早结束分娩。

【预防】

1.孕期积极纠正臀先露、肩先露等异常胎位，如果纠正失败，则根据情况尽量择期入院。

2.羊水过多、多胎妊娠、胎头位置异常等先露未衔接者，回路电流法临产后卧床待产，尽量减少如何截图肛查、阴道检查等操作。胎膜早破，先露未衔接的孕妇要卧床休息。

3.胎膜破裂时要及时听诊胎心，若胎心明显改变则立 即阴道检查。

4.胎头高浮而需要人工破膜者，一定选择宫缩间期高 位破膜，控制羊水流出速度。

5.双胎者在一胎分娩过后注意固定好第二胎的位置， 同时严密监测胎心，及时发现异常。

七、脐带病变（一）单脐动脉

正常脐带由三条血管组成，2条脐动脉和1条脐静脉。单脐动脉（single umbilical artery, SUA）是指先天缺乏一条脐动脉，是人类最常见的脐带畸形之一，发病率0.48％～1.2％,1980年Jassani首次在产前确诊了SUA。目前随着彩色多普勒技术的进步，产前确诊SUA并不困难。

与SUA相关的疾病包括多胎妊娠、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、癫痫、羊水过多、羊水过少等。如果没有发现其他发育异常，单纯的SUA胎儿只需要做心脏超声检查，而并不一定需要核型分析。但是一旦SUA合并了心脏发育异常、中枢神经系统、泌尿系统等其他相关畸形或软指标异常，就要做核型分析排除18-三体以及其他染色体疾病。单纯SUA胎儿出生后远期预后并没有其他异常。

（二）脐带囊肿

脐带囊肿（cysts of umbilical cord）有真假之分。假性囊肿实质上是华通胶液化积聚形成，并没有囊壁等结构。真性囊肿是胚胎遗迹，卵黄囊或尿囊，有上皮结构的包膜。真性囊肿一般很小，没有临床意义，偶尔有较大的囊肿形成可高清直播能会压迫脐带血管。此外还有极其罕见的羊膜上皮包涵囊肿，多发、体积小，囊壁内为羊膜上皮。

（三）脐带肿瘤

脐带肿瘤（umbilical cord tumor）很罕见，多为脐带血管上皮性肿瘤（hemangiomas)。此外还有肉瘤、黏液瘤、囊性畸胎瘤等。如果瘤体过大压迫脐血管则会影响胎儿生长发育。

（四）脐带水肿

约10％的新生儿脐带存在水肿，早产儿更明显。除生理性的水肿以外，脐带水肿（edema of umbilical cord）往往是胎儿水肿的表现之一，如胎儿溶血性贫血、HbBart水肿等。脐带水肿表现为脐带增粗，华通胶水肿、明亮、质脆（图18-2-5)，结扎脐带时容易伤及脐血管导致血管断裂。

图18-2-5 脐带水肿

（五）脐带血肿

脐带血肿（hematoma 邓稼先课文of cord）多发生于脐血管破裂，血液渗漏到华通胶中形成闭合性血肿，发病率约1/13000～1/5000。发生原因主要是血管发育异常，血管壁弹性差、抗张能力不足，当发生脐带扭转、牵拉时血管壁破裂。如果破损严重，出血量多，会在短时间内形成脐带内大血肿，压闭血管管腔，围产儿死亡率可达90％。

【临床特殊情况的思考和建议】

脐带绕颈在孕期多可通过超声诊一血万杰断，虽然脐带缠绕不是阴道分娩的禁忌，但产程中频发重度变异减速的病例要考虑脐血管受压，需要根据产程进展决定分娩方式电子报纸。

发现胎儿单脐动脉的病人须结合年龄、孕产史、系统超声及胎儿心脏结构异常等情况综合判定是否予以胎儿核型分析。单纯的单脐动脉有条件者建议行无创基因筛查。

血管前置和脐带脱垂都会导致胎儿灾难性后果的发生，前者重在筛查，后者重在应急处理，平素的规范化应急演练非常重要。