北京市初中学生综合素质评价报告册

附件2

北京市初中学生综合素质评价报告册

（试行）

一、基本情况和自我介绍

姓 名 性别

出生年月 民族

照 片

政治面貌 教育ID号

家庭地址

自我陈述（400字以内）

班主任评语

- 1 -

二、实践活动记录表

主题 起止日期 持续时间（小时数） 地点 承担任务与成果

三、体质健康测试数据

《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）

姓 名

班 级

性 别

民 族

学 校

学 号

出生日期

单项指标

体重指数（BMI）（千克/米）

肺活量（毫升）

50米跑（秒）

坐位体前屈(厘米）

立定跳远（厘米）

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）

1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）

2

成绩

初一

得分

等级

成绩

初二

得分

初三

等级

成绩

得分

等级

毕业成绩

得分 等级

标准分

加分指标

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）

1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）

成绩

附加分

附加分

成绩

成绩

附加分

学年总分

等级评定

体育教师签字

班主任签字

家长签字

学校盖章： 年 月 日

- 3 -

四、学业成绩登记表

北京市初中学生学业考试（考查）成绩登记表

第一学年

第二学年 第三学年

会考

第一学期 第二学期 第一学期 第二学期 第一学期 第二学期

学年学年学年

成绩

平时期中 期末学期 平时期中期末学期平时期中期末学期平时期中期末学期平时期中期末学期平时期中期末学期

成绩 成绩 成绩

评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩

语文

数学

外语

思想

课程

品德

实践活动

课程

历史

实践活动

课程

地理

实践活动

课程

物理

实践活动

化学

生物

生物（化学）实践

体育与健康

音乐

美术

信息技术

劳动技术

地方与校本课程

班主任签字

五、个性发展记录表

项目名称

成果名称

荣誉情况

所获荣誉 颁发单位

成果情况

发表或 交流展示或发

认定单位 表的范围

时间

时间

- 5 -

北京市初中学生综合素质评价报告单

姓名

一

级

二级

指

指标

标

性别 出生日期

考察点

政治面貌 学校

总体

评价

记录要点

一、

思

想

道

德

二、

学

业

水

平

爱党爱国、理想信念、社会责任、

A1.参与团（队）、班级活动及班级、校级

道德

集体意识等践行社会主义核心价

等服务工作的表现情况；

品质

值观方面的表现情况。

A2.参加天安门广场升旗仪式，走进国家博

遵纪守法、诚实守信、仁爱友善，

物馆、首都博物馆、抗战纪念馆等情况；

文明礼貌、勤俭节约、爱护环境，

A3.参加“三爱、三节”等主题教育活动的

尊重差异、珍爱生命、国际视野

表现情况；

A4.参与志愿服务活动的主题、次数、时长

公民

等方面的表现情况。

和表现等情况；

素养

A5.遵守《中小学生守则（2015年修订）》

和《北京市中小学生行为规范》的表现情

况。

各学科课程标准要求的基础知识

B1.课堂表现、作业完成等日常学习情况；

知识

和基本技能的理解和掌握情况。

B2.学业水平达到学业质量标准情况；

技能

B3.课外阅读的主题、数量、体会和交流表

达等情况；

学习

掌握并运用学科基本思想、方法，

时间、次数、

能力

运用信息手段获取新知识，解决

B4.参加学科实践活动的主题、

新问题的实践能力和创新意识。

承担任务和表现等情况；

和学

学习兴趣、学习态度和学习习惯

B5.研究性学习的主题、次数、表现和成果

业态

等表现情况。

等情况。

度

身体机能和健康生活方式、体育

C1.《国家学生体质健康标准》测试数据；

锻炼习惯情况。

学习掌握运动技能情况。

C2.学习掌握至少两项体育运动技能情况；

了解自我、自我反思、自我规划

及应对困难和挫折等情况。

师生关系、同伴关系、亲子关系

等情况。

对艺术感受、理解、鉴赏的表现

情况和能力发展情况。

学习掌握艺术技能及参与艺术活

动的情况和表现。

关注现实生活、勤于实践、积极

劳动的态度、习惯和情感表现情

况。

C3.学期发展目标制定与应对困难和挫折

等情况；

C4.在学习和生活中与人际交往与合作的

表现情况。

D1.参与市、区、学校以及社区、乡村文化

艺术活动的表现情况；

D2.学习掌握至少一项艺术技能，特别是传

承中华优秀传统文化方面的艺术技能表现

情况。

E1.参与市、区社会大课堂基地实践体验的

次数、时间、成果及心得体会等情况；

E2.参加学校、家庭和社区劳动实践的次

数、时间、技能表现、成果及心得体会等

情况。

F1.在文学、科学、体育、艺术等自己感兴

趣的领域参与活动、付出努力及成效等情

况；

F2.获得校级及以上荣誉及成果的情况。

体质

健康

三、

运动

身

技能

心

自我

健

认识

康

人际

交往

四、

感知

艺

能力

术

素

技能

养

表现

五、

参与

社

意识

会

实

实践

践

能力

学生在社会实践中动手操作、体

验经历等表现及成果情况。

对某些知识、事物和现象的好奇

六、

兴趣

心、求知欲，独立思考、专注、

个

爱好

与探求情况。

性

发

特长

在文学、科学、体育、艺术等领

展

和成

域的特长和成果等。

果

承诺书

本报告内容均真实有效。学生本人、相关记录教师以及

学校愿意为此做出真实性的信誉承诺。

如若有假，愿意接受相关部门的处理，承担由此造成的

后果。

学生本人（签字）： 毕业年级班主任（签字）：

年 月 日 年 月 日

学校（盖章）

年 月 日

- 7 -